有料道路障害者割引申請書等注文フォーム

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障害者割引申請書: 部
割引登録係行封筒: 部
障害者手帳用【青】シール（道路）: 枚（1枚10シール綴り）
障害者手帳用【緑】シール（道路介護）: 枚（1枚10シール綴り）
※ 機関名: 例）○○福祉事務所

※ 担当部署名: 例）保健福祉課

※ 担当者名: 例）厚生　太郎　恐れ入りますが、旧字体を含む方は新字体で代用をお願いします。
（例）「﨑」→「崎」、「髙」→「高」、「濵」→「浜」など

※ 郵便番号: 例）102-0094

※ 送付先住所: 例）東京都
例）千代田区紀尾井町３－１２紀尾井町ビル　※番地等をご入力下さい。

※ 連絡先: 例）03-6674-1761

内線:
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メールアドレス（確認再入力）：例）kousei@douro-kouseikai.org

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