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事故発生道路：
例）○○○道路
事故発生年月日：
例）2014/12/01
死亡者氏名（遺児との関係）：
例）厚生 源一郎（実父）
死亡者氏名（フリガナ）：
例）コウセイ ゲンイチロウ
【第一子】
遺児（第一子）氏名：
例）厚生 太郎
例）コウセイ タロウ
遺児（第一子）の在学校、学年：
例）東京都立厚生高等学校
例）2 年
年
【第二子】
遺児（第二子）氏名：
例）厚生 花子
例）コウセイ ハナコ
遺児（第二子）の在学校、学年：
例）東京都立厚生高等学校
例）2 年
年
【第三子】
遺児（第三子）氏名：
例）厚生 次郎
例）コウセイ ジロウ
遺児（第三子）の在学校、学年：
例）東京都立厚生高等学校
例）2 年
年
養育者氏名：
例）厚生 幸子
養育者氏名（フリガナ）：
例）コウセイ サチコ
郵便番号：
例）102-0094
住所：
例）東京都千代田区紀尾井町3-12
※番地等をご入力下さい。
連絡先電話番号（自宅）：
例）03-6674-1761
日中に連絡が取れる連絡先電話番号：
例）090-1234-5678
メールアドレス：
例）kousei@douro-kouseikai.org
メールアドレス（確認再入力）：
例）kousei@douro-kouseikai.org
